Ces dernières années, des réformes des systèmes de financement de la santé ont été initiées dans de nombreux pays pour la prise en charge des indigents. Après la participation des usagers aux paiements de soins, les politiques d’exemption des paiements directs ont été mises en œuvre dans de nombreux pays. Puis, des expériences des fonds d’équité sont immergées dans plusieurs pays.
Au Maroc, un système d’assistance médicale gratuite aux populations démunis a été mis en place durant le protectorat. Il a été vivement critiqué.
Après plusieurs tentatives de réformes de ce système, l’adoption du code de la couverture médicale de base (CMB) s’adresse aussi aux populations indigentes. Ce code comprend deux volets dont un est réservé à la prise en charge des économiquement démunis : le régime d’assistance médicales des économiquement démunis (RAMED).
Le code de laCMB[1]a été l’œuvre du gouvernement de l’alternance. Il se compose de deux volets:
- L’assurance maladie obligatoire (AMO) qui tend à couvrir toute la population non indigente ;
- Le RAMED qui est destiné à couvrir les dépenses des personnes indigentes dans les structures publiques.
Ce code a été voté à l’automne 2002. Il est la pierre angulaire de la politique de santé.
L’accord du 30 avril 2003 signait entre le gouvernement Driss Jettou, les syndicats et la confédération générale des entreprises du Maroc a fixé la contribution de 3% de la masse salariale, partagé par le patronat et les salariés et a enregistré la création de l’agence nationale de l’assurance maladie (ANAM.) Mais l’extension effective de la couverture médicale à l’ensemble des salariés et des travailleurs indépendants n’était pas à l’ordre du jour.
Cette réforme financière de grande en vergeure, coïncide avec de nombreuses réformes de santé qui sont entreprises durant cette période : la réforme hospitalière, juridique, institutionnelle, budgétaire et le partenariat public privé.
Elle tend vers la généralisation de la couverture médicale de base et vers un meilleur partage des responsabilités entre les secteurs publics et privés.
La couverture médicale améliore l’état de santé de la population par la réduction des maladies. Elle permet l’accès à des soins de qualité, à un faible coût et à une protection contre les risques financiers.
L’assurance maladie augmente le financement du système de santé par la génération des ressources additionnelle. Elle enlève les obstacles financiers qui bloquent le fonctionnement du système de santé.
L’AMO va concerner dans un premier temps les salariés, sa progression vers les travailleurs indépendants rencontre des difficultés à cause du développement d’un secteur informel fonctionnant hors de toute logique de cotisation sociale et de reconnaissance fiscale.
Après plusieurs négociations, le RAMED va se charger de la prise en charge des non assurés.
Le budget alloué au financement du RAMED sera cofinancé par 1’Etat, les collectivités locales et les vulnérables[2].
Théoriquement, le financement de ce régime est pris en charge pat l’Etat à hauteur de 75%, les collectivités territoriales 6% et enfin par les assurés 19%.
La commission de financement a aussi annoncé que le montant du budget alloué au financement du RAMED s’élèvera à 2,6 milliards DH par an et sera augmenté annuellement de 1,9 % jusqu’à 2010.
Après plusieurs négociations, il a été évalué en 2007 à 3 milliards de DH.
Les ressources seront gérées par l’ANAM qui recevra les dotations du RAMED. Concrètement, l’agence se chargera de leur budgétisation et de leur répartition selon les besoins de chaque hôpital.
Le RAMED couvre tous les frais médicaux pour la prise en charge des soins hospitaliers des bénéficiaires du régime. Il prend aussi en charge le transport inter hospitalier des patients.
Le grand problème actuel du RAMED est le financement. Son mode de gestion constitue une problématique.
- Le coût et le financement du RAMED :
Le RAMED est un régime non contributif. Ce qui revient à dire que, contrairement au schéma initial faisant la distinction entre les indigents relatifs et les indigents absolus, la version définitive met tous les indigents sur un pied d’égalité dans la mesure où, quel que soit le niveau de pauvreté, ils bénéficieront d’une prise en charge totale.
Les commissions techniques avaient identifié deux catégories de personnes la catégorie « des économiquement faibles absolus» et d’indigents relatifs qui devaient bénéficier d’une prise en charge totale ou partielle. Les économiquement faibles relatifs, devaient payer, selon le scénario initial, une partie des frais engagés moyennant un forfait ou une participation annuelle.
Il a été envisagé que la participation financière des bénéficiaires serait de deux ordres :
- La contribution forfaitaire annuelle de l’ordre de 100 DH par personne éligible avec un plafond de 500 DH par ménage. Elle serait payée par les relatifs alors que celle des économiquement faibles absolus sera supportée par les collectivités locales. Les simulations ont estimées les ressources découlant de cette contribution à :
- Contribution des économiquement faibles relatifs : 420 millions de DH,
- Contribution des économiquement faibles absolus supportée par les collectivités locale : 380 millions de DH.
- Le ticket modérateur de 10%, avec un plafond de 300 DH à l’instar de ce qui est prévu par les conventions conclues entre les hôpitaux publics et les assureurs dans le cadre de la couverture des indépendants et aides artisans « INAYA », sur toutes les prestations hormis les affections de longue durée et le passage aux urgences. Il est appliqué aussi bien pour les indigents absolus que pour les indigents relatifs. Les ressources de la contribution des économiquement faibles à travers le ticket modérateur seraient de 141 millions de DH[3].
L’idée a été finalement abandonnée. Que coûtera la couverture médicale des économiquement démunis ?
Selon les prévisions disponibles, le coût du RAMED se situerait entre 1,2 et 3,4 milliards DH par an.
Le coût direct du RAMED a été estimé hors charge du personnel en 2007, à 2,7 milliards de DH soit 328 DH par bénéficiaire et par an.
| Pauvres | Vulnérable | Total | |
| Hospitalier | 1239,7 | 1483,6 | 2723,2 |
Source : Ministère de la santé (MS)
Le financement du RAMED serait à caractère principalement public : Etat et collectivités Locales et subsidiairement par la participation des vulnérables.
Après des négociations pour déterminer les contributions de l’Etat et des collectivités locales. On a avancé, au départ, que 2/3 du financement seront pris en charge par l’Etat et le tiers restant par les collectivités.
Puis après, la contribution annuelle de l’Etat est estimée à 75% du financement globale.
Celle des collectivités locales qui constitue une participation à la prise en charge de la gratuité des soins au profit des personnes bénéficiaires en situation de pauvreté relevant de la collectivité locale concernée, est estimée à 6%. Cette contribution est fixée à 40 DH pour chaque personne identifiée par an.
Les personnes en situation de vulnérabilité contribuent à 19%, soit 120 DH par personne éligible et par an avec un plafond de 600 DH par ménage.
Ce mode de financement est loin de la réalité, en effet :
Les prévisions initiales sur les populations éligibles aux RAMED au niveau de la région Tadla-Azilal 36% de pauvres et 54% de vulnérables étaient très loin des résultats de l’expérience pilote qui ont montré qu’il ya 15% de vulnérables et 85% de pauvres. En plus, seulement 27% des cartes d’assistance médicale sont récupérés et payés par les vulnérables.
Les recettes liées aux contributions des vulnérables sont dérisoires par rapport aux prévisions initiales.
La pratique a confirmé cette tendance, après un an et demi de la généralisation du RAMED, la répartition de la population entre pauvre et vulnérable est loin des prévisions initiales 45% et 55% respectivement. 82% de bénéficiaires sont en situation de pauvreté et seulement 18% sont en situation de pauvreté.
Le Ministère de la santé souffre d’une insuffisance de moyens financiers et de ressources humains pour s’occuper concomitamment des médicaments et des soins et de ceux qui bénéficient du RAMED, en effet :
Le ministre de la santé, lors d’une réunion d’information consacrée aux deux ans du lancement de la généralisation du RAMED le jeudi13 Mars 2014 à Rabat a souligné dans ce sens que dans ce contexte marqué par le manque de ressources financières consacrées au financement du RAMED, l’accès aux soins médicaux dispensés par les hôpitaux publics et les centres hospitaliers universitaires reste largement tributaire de la contribution direct des bénéficiaires.
Le montage financier du RAMED, qui a été basé sur une étude actuarielle réalisée en 2006, est dépassé.
Les sources de financement du RAMED sont très limitées.
Concernant les modalités de financement, la contribution de l’Etat destinée au financement du RAMED est inscrite annuellement dans la loi de finances.
Les contributions des collectivités locales destinées au financement du RAMED constituent pour ces dernières des dépenses obligatoires conformément à la législation envigueur[4].
Elles sont inscrites annuellement dans leurs budgets. Cette contribution est fixée à 40 DH par personne bénéficiaire et par an dans la limite de l’effectif des personnes reconnues en situation de pauvreté dans la commune concernée.
Les communes procèdent annuellement et avant le 31 mars de chaque année au virement de leur contribution susvisée au compte d’affectation spéciale n° 3.200.1.12.00.1 intitulé « Fonds spécial de la pharmacie centrale » sur la base d’une situation établie par l’ANAM faisant ressortir l’estimation des personnes potentiellement éligibles au RAMED dans la catégorie des personnes en situation de pauvreté.
La contribution partielle annuelle des bénéficiaires en situation de vulnérabilité est fixée à 120 DH par personne et par an dans la limite d’un plafond de 600 DH par ménage quel que soit l’effectif des personnes le composant.
Ils procèdent au versement du montant de la contribution partielle annuelle au profit de l’ANAM à un compte spécifique ouvert auprès de la Trésorerie générale du Royaume.
A la fin de chaque trimestre, l’ANAM procède au virement de l’ensemble des contributions perçues au compte d’affectation spéciale n° 3.200.1.12.00.1. intitulé « Fonds spécial de la pharmacie centrale ».
A fin Octobre 2015, les montants collectés auprès des personnes en situation de vulnérabilité, s’élevait à 24.739.083,00 DH soit une diminution de 20% par rapport à la même période de l’année 2014 qui a enregistré 31.001.301,00 DH.
Le montant cumulé collecté jusqu’à fin septembre 2015 est de 119.650.827,00 DH. L’enveloppe encaissée représente le tiers de la totalité de la contribution due, ceci est dû au faible taux de retrait des cartes par les personnes en situation de vulnérabilité[5].
Les personnes éligibles de droit au RAMED sont exemptées du paiement de la contribution partielle annuelle.
L’étude actuarielle réalisée en 2013 a permis de faire une estimation de la population et particulièrement celle éligible au RAMED à l’horizon 2030 ce qui implique une estimation du coût à supporter pour l’Etat durant cette période. Cette étude s’est basée sur les données des recensements de 1982, 1994 et 2004 qui ont été ensuite projetées en utilisant une régression logistique entre 2005 et 2030.
Les résultats de la projection (en milliers) :
| Année | 2007 | 2013 | 2019 | 2027 |
| Population AMO | 6 182 | 7 181 | 8 342 | 10 186 |
| Cible RAMED | 6 769 | 4 493 | 2 331 | 935 |
| Population sans couverture | 17 890 | 21 591 | 24 120 | 26 080 |
| Population Total | 30 841 | 32 853 | 34 793 | 37 201 |
| Pourcentage RAMED de la population Total | 21,95% | 12,42% | 6,7% | 2,51% |
Le tableau montre, la population cible du RAMED va se réduire de façon drastique et ce, conformément à la réduction de la pauvreté et de la vulnérabilité.
Sur la base des services offerts par les hôpitaux publics en 2013, le montant de dépense par personne s’est établi à 617 DH. Aussi, et sur la base de la projection de la population, le coût du RAMED a été estimé la même année à 5,3 milliards de DH avec une tendance à la baisse proportionnelle à la diminution de la population éligible[6].
- La gestion financière du RAMED
Légalement, la gestion[7] de toutes les ressources affectées aux RAMED sera assurée par l’ANAM. Cette gestion doit être conforme aux conditions fixées par la loi 65-00 et par les textes d’application de cette loi. Les opérations relatives à la gestion financière du RAMED font l’objet d’une comptabilité distincte.
Les ressources seront gérées par l’ANAM qui recevra les dotations du RAMED. Concrètement, l’agence se chargera de leur budgétisation et de leur répartition selon les besoins de chaque hôpital.
Cette gestion a été conférée à l’ANAM mais elle a été déléguée au MS.
Les ressources affectées au RAMED sont gérées par l’ANAM. Mais, le conseil d’administration de l’ANAM concernant le RAMED a délégué la gestion financière du RAMED au MS lors de sa première session tenue le 24 Octobre 2011. Enfin, cette décision a été conforme à la décision du comité interministériel chargé de la généralisation du RAMED prise le 25 Aout 2011.
Cette délégation au MS a crée un problème entre l’ex MS Mme Yasmina Badou et l’ex directeur de l’ANAM Dr Chakib Tazi. Pour le directeur de l’ANAM, la loi 65-00 confère à l’ANAM la gestion du RAMED, selon l’article 127 de la loi 65-00 ; les ressources affectées au régime d’assistance médicale sont géréespar l’ANAM. Les opérations relative à la gestion financière du régime d’assistance médicale par la dite agence font l’objet d’une comptabilité distincte.
Aussi, l’article 60[8]de la même loi ajoute que l’agence est chargée de la gestion des ressources affectées au régime d’assistance médicale dans les conditions fixées par la présente loi et les textes pris pour son application.A ce titre, l’agence est soumise au contrôle financier, comptable et technique.
En suite, le MS ne peut pas être à la fois prestataire de soins et gestionnaire du RAMED.
Dans un autre cas, la loi 65-00 dans son article 44[9] tel qu’il a été modifié et complété par la loi n° 19-11[10], elle interdit à un organisme gestionnaire d’un ou plusieurs régime d’AMO de cumuler la gestion de l’assurance maladie avec la gestion d’établissements assurant des prestations de diagnostic, de soins et d’hospitalisation.
Mais l’ANAM est aussi un organisme régulateur de RAMED, elle ne peut pas être juge et partie à la fois.
C’est la raison pour laquelle le conseil d’administration du RAMED, réuni le 22 Janvier 2014, a pris une résolution qui a été soumise au Chef du gouvernement pour rétablir la légalité pour permettre à l’ANAM d’assurer la gestion financière du RAMED mais uniquement pour une période transitoire qui ne dépassera pas deux ans, le temps de créer un organisme indépendant du MS et sous le contrôle de l’ANAM.
Pour que l’ANAM assure la gestion du régime, l’adaptation du décret d’application est nécessaire. Cette proposition se trouve, aussi, dans les recommandations du Conseil économique et social et environnemental dans son rapport relatif aux soins de santé de base[11]. Le MS reçoit directement dans son budget certains fonds pour financer les hôpitaux mais qui sont insuffisants.
Actuellement, l’ANAM reçoit uniquement les contributions des vulnérables qu’elle n’arrive pas à verser au MS pour des contraintes réglementaires.
Quant aux contributions des collectivités locales, elles ne sont pas toutes versées au MS pour les mêmes considérations. Aucun dispositif budgétaire n’est défini pour permettre aux collectivités locales de prévoir et de voter les budgets nécessaires à verser au RAMED.
En 2012, le gouvernement a créée dans la loi de finances 2012 un compte d’affectation spéciale intitulé « Fonds d’appui à la cohésion sociale » destiné à permettre la comptabilisation des opérations afférentes à l’appui à la cohésion sociale dont le ministère des finances est ordonnateur. Ce fonds sera financé par le budget de l’Etat, via l’affectation des ressources provenant des taxes sur le tabac et sur les bénéfices des sociétés.
La couverture sanitaire des bénéficiaires du RAMED sera assurée par des fonds mis en commun à travers un fonds de cohésion sociale dans lequel participe l’Etat, les collectivités locales et les vulnérables.
Les dispositions de l’article 18 instituant du fonds d’appui à la cohésion socialeont été modifiées par l’article 25 de la loi de finances 2013[12].
Mais jusqu’au 31 décembre 2013, ce fonds n’a pas encore participer pour financer les prestations fournies par les hôpitaux aux bénéficiaires du RAMED.
Par rapport aux prévisions, et à la date du 31 octobre 2015, le montant des subventions reçu du Ministère de l’Economie et des Finances (fonds d’appui à la cohésion sociale) est de 10 millions de Dirhams soit 43% du montant prévu au titre de l’année 2015[13].
Le RAMED est donc confronté à des contraintes financières.
La création d’un organisme gestionnaire du RAMED sera nécessaire pour la réussite de ce régime.
Dans la perspective de faire face aux dysfonctionnements de la gestion du régime, l’ANAM a lancé en 2015, en collaboration avec les autres acteurs du RAMED, une étude relative à l’identification des préalables et mesures d’accompagnement à la création d’un organisme gestionnaire dédié au RAMED.
Cinqscenariosont été proposés par le cabinet d’étude :
- L’ANAM en tant qu’organisme gestionnaire conformément aux dispositions de la loi 65-00 avec des ajustements à apporter pour corriger les dysfonctionnements ;
- Gestion du RAMED dans le cadre de la solidarité nationale en la confiant à la Caisse national des organismes de prévoyance sociale, la Caisse national de sécurité sociale ou autres organismes ;
- Création d’un nouvel organisme gestionnaire qui assurera la gestion du RAMED ;
- Gestion pour compte dans le cadre de la contractualisation avec un acteur privé ;
- La gestion du RAMED par le MS[14].
Enfin, la multiplicité des intervenants nuit à la fluidité de la gestion du RAMED. En plus, l’argent ne suit pas les bénéficiaires du RAMED.
[1]Dahir N° 1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base BO n° 5058 du 21/11/2002, p.1333.
[2]Article 125 de la loi 65-00 dispose que :« Le régime d’assistance médicale est financé principalement par l’Etat et les collectivités locales et par :
- la participation des bénéficiaires ;
- les produits financiers ;
- les dons et legs ;
- toutes autres ressources affectées à ce régime en vertu de législation et réglementation particulières ».
[3]Fatiha Kharbach et L. Asmae El Alami El Fellousse, Etude sur le financement du système de santé au Maroc, OMS, Novembre 2007, p.84.
[4]Article 126 de la loi 65-00 stipule que : « La contribution de l’Etat destinée au financement du régime d’assistance médicale est inscrite annuellement dans la loi de finances. Les contributions des collectivités locales destinées au financement dudit régime constituent pour ces dernières des dépenses obligatoires conformément à la législation en vigueur.
Ces contributions sont inscrites annuellement dans les budgets desdites collectivités ».
[5]ANAM, Rapport d’activité de l’ANAM au titre de l’année 2015 RAMED, Rabat, p.16.
[6]MS, le RAMED entre la tradition de l’assistance médicale gratuite et le défi de la généralisation, Rabat mars 2015, pp. 61 et 62.
[7]Article 127 de la loi 65-00 dispose que : « Les ressources affectées au régime d’assistance médicale sont gérées, dans les conditions fixées par la présente loi et les textes pris pour son application, par l’agence nationale d’assurance maladie instituée à l’article 57 ci-dessus. Les opérations relatives à la gestion financière du régime d’assistance médicale par ladite agence font l’objet d’une comptabilité distincte. »
[8]Article 60 de la loi 65-00 stipule que : « outre les attributions qui lui sont dévolues par l’article 59 ci-dessus, l’agence est chargée de la gestion des ressources affectées au régime d’assistance médicale dans les conditions fixées par la présente loi et les textes pris pour son application.
A ce titre, l’agence est soumise au contrôle financier, comptable et technique prévu aux articles 52 à 56 de la présente loi ».
[9]Article 44 de la loi 65-00 tel quel a été modifié et complété par la loi n° 19-11 : « Il est interdit à un organisme gestionnaire d’ un ou de plusieurs régimes d’ assurance maladie obligatoire de base de cumuler la gestion de l’ assurance maladie avec la gestion d’ établissements assurant des prestations de diagnostic, de soins ou d’ hospitalisation et/ou des établissements ayant pour objet la fourniture de médicaments, matériels, dispositifs et appareillages médicaux.
Les organismes qui, à l’ entrée en vigueur de la présente loi, disposent de l’ un desdits établissements, doivent se conformer aux dispositions du premier alinéa ci-dessus, dans un délai expirant le 31 décembre 2012, soit en déléguant la gestion à un autre organisme, soit en optant pour un autre mode jugé approprié par les organes délibérants des organismes gestionnaires concernés, sous réserve du respect de la législation et de la réglementation en vigueur en matière de dispensation des soins.
Les organismes gestionnaires de l’assurance maladie obligatoire de base peuvent, dans les conditions définies par une législation particulière, contribuer à l’action sanitaire de l’Etat en conformité avec la politique nationale de santé. »
[10]Dahir n° 1-11-46 du 29 joumada II 1432 (2 juin 2011) portant promulgation de la loi n° 19-11 modifiant l’article 44 de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base. BO n° 5956 bis du 30 Juin 2011, p.1792.
[11]Conseil économique et social et environnemental, Avis sur les soins de santé de base vers un accès équitable et généralisé, Rabat 2013 p.16.
[12]Dahir n° 1-12-57 du 12 safar 1434 (28 décembre 2012) portant promulgation de la loi de finances n° 115-12 pour l’année budgétaire 2013 BO n°6113 bis- 17 safar 1434 (31-12-2012), p.2965.
[13]ANAM, opcit, p.33.
[14]ANAM, opcit, p.22.